根據國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點城市名單的通知（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕49號），云南省的文山壯族苗族自治州和昭通市被國家醫(yī)保局確定為區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點城市。
資料圖 來源：新華社
國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點城市名單的通知
醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕49號
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產建設兵團醫(yī)療保障局：
按照《區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點工作方案》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號）要求，根據各省（區(qū)、市）醫(yī)療保障局自愿申報的情況，確定了區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點城市名單，現(xiàn)予印發(fā)。相關省級醫(yī)保局要加強指導，督促試點城市醫(yī)保局加強組織領導，明確責任分工，全面落實試點任務和要求，確保取得實效。
國家醫(yī)療保障局辦公室
2020年11月3日
關于區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點工作，你知道多少？小布帶你一起看。
根據國家醫(yī)療保障局相關通知，區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點工作方案旨在持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革，提高醫(yī)療服務透明度，提升醫(yī)保基金使用效率。
試點目標
用1-2年的時間，將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)�？傤~預算與點數(shù)法相結合，實現(xiàn)住院以按病種分值付費為主的多元復合支付方式。建立起現(xiàn)代化的數(shù)據治理機制，形成數(shù)據采集、存儲、使用的規(guī)范和標準。逐步建立以病種為基本單元，以結果為導向的醫(yī)療服務付費體系，完善醫(yī)保與醫(yī)療機構的溝通談判機制。加強基于病種的量化評估，使醫(yī)療行為可量化、可比較。形成可借鑒、可復制、可推廣的經驗，為下一步在更大范圍推廣打好基礎。
試點范圍和要求
以地級市統(tǒng)籌區(qū)為單位。試點城市應符合以下條件：
當?shù)卣叨戎匾暫椭С衷圏c工作，有較強的參與基于大數(shù)據的病種分值付費方式改革意愿或已開展病種分值付費工作；
試點工作對轄區(qū)內醫(yī)療機構全覆蓋；
醫(yī)保部門有能力承擔國家試點任務，牽頭制定本地配套政策，并統(tǒng)籌推進試點；
試點城市已做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，近年來收支基本平衡；
醫(yī)保經辦管理機構具備較強的組織能力和管理服務能力，具備使用疾病診斷和手術操作、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目、醫(yī)保結算清單等全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務編碼的基礎條件。
試點內容
（一）實行區(qū)域總額預算管理
統(tǒng)籌地區(qū)要按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，并綜合考慮各類支出風險的情況下，統(tǒng)籌考慮物價水平、參保人醫(yī)療消費行為、總額增長率等因素，建立健全醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)藥機構的協(xié)商談判機制，合理確定醫(yī)保總額預算指標。不再細化明確各醫(yī)療機構的總額控制指標，而是把項目、病種、床日等付費單元轉換為一定點數(shù)，年底根據各醫(yī)療機構所提供服務的總點數(shù)以及地區(qū)醫(yī)保基金支出預算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫(yī)療機構實際點數(shù)付費。
（二）實現(xiàn)住院病例全覆蓋
國家層面統(tǒng)一確定病種分值目錄庫、核心與綜合病種的劃分標準等。試點城市根據本地數(shù)據，按照統(tǒng)一病種組合規(guī)則，形成各自城市的病種分值目錄核心病種與綜合病種庫。試點城市按照本地區(qū)前3年數(shù)據進行全樣本數(shù)據病例平均醫(yī)療費用測算，確定核心病種的分值。對于綜合病種、異常高值的病例，可通過病例單議、專家評審等方式確定病種分值。對于異常低值的病例，按實際費用確定病種分值。確定精神類、康復類及安寧療護等住院時間較長的病例使用床日付費。
（三）制定配套的結算方式
根據按病種分值付費的特點，完善相應的醫(yī)保經辦規(guī)程和協(xié)議管理流程。醫(yī)保經辦機構按照本年度基金預算支出的總量，預撥一定周期資金（原則上為一個月），并在周期內按點數(shù)法結算。試點城市開展病種費用測算，分類匯總病種及費用數(shù)據，根據各病種平均費用等因素計算分值。試行分值浮動機制，引入醫(yī)療機構等級系數(shù)，區(qū)分不同級別醫(yī)療機構分值，并動態(tài)調整。對適合基層醫(yī)療機構診治且基層具備診治能力的病種，制定的病種分值標準在不同等級醫(yī)療機構應保持一致。年底對醫(yī)療機構開展績效考核，按照協(xié)議約定將績效考核與年終清算掛鉤。
（四）打造數(shù)據中心
在具備使用全國統(tǒng)一的相關醫(yī)保信息業(yè)務編碼的基礎上，開展醫(yī)保結算清單、醫(yī)保費用明細表等的質量控制工作。加強數(shù)據治理能力建設，制定數(shù)據填寫、采集、傳輸、儲存、使用等有關管理辦法。開展醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據庫動態(tài)維護、編碼映射和有關接口改造等工作，為醫(yī)保支付方式改革和醫(yī)保管理精細化打下基礎。
（五）加強配套監(jiān)管措施
針對病種分值付費醫(yī)療服務的特點，充分發(fā)揮大數(shù)據的作用，制定有關監(jiān)管指標，實行基于大數(shù)據的監(jiān)管。加強基于病種的量化評估，促進地區(qū)醫(yī)療服務透明化，避免高套編碼、沖點數(shù)等行為。加強重點病種監(jiān)測，確保醫(yī)療質量。
（六）完善協(xié)議管理
由試點地區(qū)規(guī)范本地的協(xié)議文本，完善按病種分值付費相關內容，對總額預算、數(shù)據報送、分組、結算等予以具體規(guī)定，強化醫(yī)療行為、服務效率等內容。明確醫(yī)療機構、經辦機構等權責關系，落實有關標準、制度。
（七）加強專業(yè)技術能力建設
成立包括醫(yī)保經辦機構、醫(yī)療機構以及大學、科研機構人員等組建的專家隊伍。形成以保證質量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務人員積極性為核心的按病種分值付費和績效管理體系。探索將門診按人頭、按項目，緊密型醫(yī)共體總額付費轉化為點數(shù)，并與住院服務點數(shù)形成可比關系，實現(xiàn)全區(qū)域點數(shù)法總額預算。
實施步驟
（一）報名階段
2020年10月中旬前，各省（區(qū)、市）醫(yī)保局參考試點城市的條件，選擇符合條件的城市，形成申請報告報送到國家醫(yī)保局。
（二）準備階段
2020年10月底前，國家醫(yī)保局評估并確定試點城市名單。初步完成國家病種組合目錄框架及相關基礎標準。
2020年10-11月，各試點城市報送歷史數(shù)據，由國家醫(yī)保局統(tǒng)一組織使用試點城市數(shù)據形成本地化的病種分組。開展國家試點技術規(guī)范培訓，指導試點城市掌握病種組合、分值付費的基本原理和方法，完善病種分值付費國家試點的配套文件。結合全國醫(yī)保信息平臺建設，按照最新技術標準規(guī)范和統(tǒng)一醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準，由各試點城市完善與試點醫(yī)療機構的信息接口改造，實時采集所需數(shù)據。
（三）付費階段
2020年12月，各試點城市使用實時數(shù)據和本地化的分組方案實行預分組，做好付費技術準備工作。
自2021年3月起，根據試點地區(qū)技術準備和配套政策制訂情況，具備條件的地區(qū)備案后可以先行啟動實際付費；2021年年底前，全部試點地區(qū)進入實際付費階段。
資料：云南省醫(yī)療保障局
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