截至2019年底，我省60歲以上老年人已達692萬名，占總?cè)丝诘?4.24%，其中約有3.6%的老年人生活完全不能自理，32%的老年人需要適度照護，養(yǎng)老問題日益成為影響國計民生的戰(zhàn)略問題。近年來，我省不斷加大資金投入，加快養(yǎng)老服務設施建設，截至目前，全省建成、在建養(yǎng)老機構(gòu)和服務設施3849個，總床位18萬張，每千名老人擁有養(yǎng)老機構(gòu)床位26張。
為切實增強全省養(yǎng)老機構(gòu)的服務保障功能，維護老年人的合法權(quán)益，不斷提高風險應對和善后處置能力，促進養(yǎng)老服務業(yè)持續(xù)健康發(fā)展，2018年3月，省民政廳、省財政廳、中國保監(jiān)會云南監(jiān)管局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于推行養(yǎng)老機構(gòu)綜合責任保險的意見》，全面推動養(yǎng)老機構(gòu)綜合保險投保工作。項目運行以來，有效保護了老年人及養(yǎng)老機構(gòu)員工的權(quán)益，大大減少了養(yǎng)老機構(gòu)因服務風險而造成的經(jīng)濟損失和住養(yǎng)糾紛，在強化風險防范、培養(yǎng)保險意識、參與社會治理等多方面取得了良好成效。
云南為養(yǎng)老服務業(yè)健康發(fā)展提供堅實保障 圖片來源：云南日報
云南省養(yǎng)老機構(gòu)綜合責任險項目
2018年全省共有633家養(yǎng)老機構(gòu)進行投保，累計投保床位21761張，投保雇員5410人，養(yǎng)老機構(gòu)綜合保險為投保養(yǎng)老機構(gòu)提供73.34億元的風險保障。
2019年全省共有650家養(yǎng)老機構(gòu)進行投保，累計投保床位23679張，投保雇員6173人，年度總保費為530余萬元。
承保至今，項目承保公司累計接報案555件，累計支付賠款447萬余元。
整合資源 深入推進
近年來，省委、省政府高度重視養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展，先后出臺《關(guān)于全面放開養(yǎng)老服務市場提升養(yǎng)老服務質(zhì)量的實施意見》《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的實施意見》，省政府連續(xù)9年將養(yǎng)老服務設施建設納入“10件惠民實事”。
隨著養(yǎng)老服務業(yè)的加速發(fā)展，越來越多的老年人選擇機構(gòu)養(yǎng)老，養(yǎng)老機構(gòu)數(shù)量不斷增長。自2014年以來，省民政廳多方走訪養(yǎng)老機構(gòu)，全面了解養(yǎng)老機構(gòu)的風險保障需求，并與專業(yè)的保險服務機構(gòu)合作實施調(diào)研，反復論證在我省推行養(yǎng)老機構(gòu)綜合責任保險的必要性和可行性。
“老年人在養(yǎng)老機構(gòu)中出現(xiàn)意外事故的現(xiàn)象頻發(fā)，常使機構(gòu)和老年人陷入糾紛之中�！贬槍@一問題，調(diào)研組認為，依托商業(yè)保險，以減輕政府負擔、維護養(yǎng)老機構(gòu)及老年人的利益為出發(fā)點，采取政府投入和市場化運作相結(jié)合的方式，開展養(yǎng)老機構(gòu)綜合保險工作，研究制定、完善適用于云南省養(yǎng)老機構(gòu)的綜合保險方案，探索支持、規(guī)范保險公司參與養(yǎng)老機構(gòu)綜合保險的服務模式和管理機制，有利于提高養(yǎng)老機構(gòu)服務及風險管理水平，推動養(yǎng)老機構(gòu)可持續(xù)發(fā)展。在結(jié)合其他省份實施經(jīng)驗并反復論證保險方案、實施模式的基礎上，2017年云南省將養(yǎng)老機構(gòu)綜合責任保險項目納入養(yǎng)老院服務質(zhì)量提升專項行動“兩化一保”之中，其中“一保”即云南省養(yǎng)老機構(gòu)綜合責任保險。
為切實保障參保機構(gòu)和老人的合法權(quán)益，規(guī)范養(yǎng)老機構(gòu)保險市場，省民政廳于2017年11月通過公開比選確定聘請中匯國際保險經(jīng)紀股份有限公司作為該項目的保險經(jīng)紀人；2017年12月，本著綜合實力強、服務網(wǎng)點多、群眾口碑好這3個原則，在保險經(jīng)紀人的專業(yè)協(xié)助下通過公開招標形式挑選項目的承保公司，最終確定了由中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司云南分公司為首席承保人，中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司云南分公司、中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司云南省分公司作為共同承保人，共同承保云南省養(yǎng)老機構(gòu)綜合責任保險項目，并簽署了《云南省省級政府采購云南省養(yǎng)老機構(gòu)綜合責任保險項目（委托采購）合同書》。
2018年3月，省民政廳、省財政廳、省保監(jiān)局聯(lián)合出臺《關(guān)于推行養(yǎng)老機構(gòu)綜合責任保險的意見》，在全省構(gòu)建養(yǎng)老服務業(yè)風險分擔機制，推行養(yǎng)老機構(gòu)責任保險�！兑庖姟访鞔_，各級公辦養(yǎng)老服務機構(gòu)，如養(yǎng)老院、福利院、老年公寓、老人護理院、農(nóng)村敬老院、光榮院等，以及社會力量合法開辦的養(yǎng)老機構(gòu)，都可自愿投保養(yǎng)老機構(gòu)責任保險和養(yǎng)老機構(gòu)雇主責任保險。在養(yǎng)老機構(gòu)責任保險方面，對民政部門兜底供養(yǎng)的特困人員和優(yōu)撫對象中的老年人給予全額補貼；對其他入住養(yǎng)老機構(gòu)的老年人，按投保標準的80%給予補貼，剩余20%由養(yǎng)老機構(gòu)承擔。在養(yǎng)老機構(gòu)雇主責任保險方面，對公辦養(yǎng)老機構(gòu)工作人員給予全額補貼；對社會力量興辦的養(yǎng)老機構(gòu)工作人員，按投保標準的80%給予補貼，剩余20%由養(yǎng)老機構(gòu)承擔。
云南為養(yǎng)老服務業(yè)健康發(fā)展提供堅實保障 圖片來源：云南日報
為充分利用保險的大數(shù)法則原理，調(diào)動各類機構(gòu)積極參保、減輕機構(gòu)保費負擔，省本級福彩公益金每年專項撥款500萬元用于機構(gòu)保費補貼，周期為3年�！笔∶裾䦶d有關(guān)負責人介紹，如一家收住200名社會老人的民辦機構(gòu)投保綜合責任保險，年度總保費為32000元，機構(gòu)僅需自擔6400元年，其余80%由福彩公益金出資補貼。
全面覆蓋 化解風險
“在養(yǎng)老機構(gòu)里或多或少都會出現(xiàn)老年人摔傷、跌倒等危機事件，作為老年人的管理者和責任者，我們必須全力解決這些危機事件�！崩ッ饕患茵B(yǎng)老機構(gòu)負責人表示，因入住人群的特殊性，養(yǎng)老機構(gòu)在經(jīng)營過程中不可避免會遇到相關(guān)責任風險及賠償，因養(yǎng)老機構(gòu)盈利水平較低，風險自擔能力較弱，迫切需要通過保險提高抗風險能力。
養(yǎng)老機構(gòu)綜合保險的推行，在解決養(yǎng)老機構(gòu)后顧之憂的同時，也解決了老年人因投保年齡限制無法買到合適的保險產(chǎn)品的問題。
近兩年來，在政府相關(guān)部門積極引導、保費補貼力度不斷加大的促進下，養(yǎng)老機構(gòu)的參保意愿強烈。2018年，全省共有633家養(yǎng)老機構(gòu)進行投保，其中公辦機構(gòu)551家、民辦機構(gòu)82家，累計投保床位21761張，投保雇員5410人，養(yǎng)老機構(gòu)綜合保險為投保養(yǎng)老機構(gòu)提供73.34億元的風險保障。
經(jīng)過項目良好運行，2019年度投保床位及人數(shù)較2018年度實現(xiàn)提升，全省共有650家養(yǎng)老機構(gòu)進行投保，其中公辦機構(gòu)558家、民辦機構(gòu)92家，累計投保23679張床位，投保雇員6173人，年度總保費為530余萬元，其中省本級福彩公益金補貼500萬元，民辦機構(gòu)自付30余萬元，養(yǎng)老機構(gòu)綜合保險為投保養(yǎng)老機構(gòu)提供80.79億元的風險保障。2019年，省民政廳對項目實施及服務情況進行了滿意度調(diào)查，滿意率達99%。
據(jù)了解，養(yǎng)老機構(gòu)綜合保險保障內(nèi)容涵蓋意外身故、意外殘疾、意外醫(yī)療、意外住院津貼、骨折保險金、施救費用、法律費用、第三者責任費用等，其中老人意外身故最高可賠償25萬元，員工最高可賠償35萬元。對于符合保險責任的非死亡案件，除最高可報銷兩萬元醫(yī)療費用外，還對出險老人有額外補貼，住院老人可獲得每天100元的住院津貼，最高180天；骨折老人還可額外獲得最高5000元的骨折保險金用于補償營養(yǎng)費或護理費用的支出。
同時，我省還設立用于防范養(yǎng)老機構(gòu)重大群死群傷事件傘式責任保障，若500張床位以上的機構(gòu)發(fā)生重大群死群傷事件原方案最高僅可賠償500萬元，啟動傘式責任后還可額外最高獲得800萬元賠償，即單個機構(gòu)總賠款最高可達1300萬元，一次設立可保障3年的重大風險。
2019年，我省養(yǎng)老機構(gòu)綜合保險再次進行全面優(yōu)化，改變以往根據(jù)機構(gòu)投保床位數(shù)來確定機構(gòu)年度保險責任限額，實現(xiàn)不論機構(gòu)規(guī)模大小，只要投保均可享受500萬元的責任限額。取消雇主責任保險免賠額，從原來因責任事故造成誤工休假有5天免賠額，到如今員工因責任事故造成誤工的即使休假1天也可以獲得誤工費的賠償。取消醫(yī)療費用賠償限額，從原來每次事故醫(yī)療費超出100元的部分才可進行理賠，優(yōu)化為員工可獲得100%的賠付。擴展雇主責任保險上下班途中保險責任，員工上下班途中發(fā)生意外傷害均可獲得賠償。
云南為養(yǎng)老服務業(yè)健康發(fā)展提供堅實保障 圖片來源：云南日報
兩年來，通過養(yǎng)老機構(gòu)綜合責任保險的推行，養(yǎng)老機構(gòu)的投保意識和索賠意識逐步提高，養(yǎng)老機構(gòu)保險意識逐漸形成，保險對養(yǎng)老服務的作用逐漸體現(xiàn)。
踐行責任 保障權(quán)益
楚雄彝族自治州某老年服務中心職工周某上班時感覺到頭部激烈疼痛，送至醫(yī)院檢查后被診斷為急性腦梗塞，手術(shù)搶救治療無效，醫(yī)院出具的死亡告知書死亡原因為疾病病故。員工家屬向養(yǎng)老機構(gòu)提出索賠，機構(gòu)經(jīng)多次和家屬協(xié)商，最終賠付家屬死亡金100000元、醫(yī)療費用14000元，機構(gòu)共支付金額114000元。因疾病病故不在保險責任范圍內(nèi)，無法正常理賠，為解決養(yǎng)老機構(gòu)的實際困難，減輕機構(gòu)的經(jīng)濟壓力，項目承保公司通融賠付該養(yǎng)老機構(gòu)114000元。
“不同于普通的商業(yè)保險，養(yǎng)老機構(gòu)綜合責任保險還具有政策性和準公益性特點。”談到這起理賠事件，中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司云南分公司負責人表示，養(yǎng)老機構(gòu)綜合責任保險化解了機構(gòu)和老人、職工之間的矛盾，促進了養(yǎng)老行業(yè)健康發(fā)展和社會穩(wěn)定。
云南省養(yǎng)老機構(gòu)綜合責任險項目承保至今，項目承保公司累計接報案555件，其中養(yǎng)老機構(gòu)責任保險報案476件、雇主責任保險報案79件，累計支付賠款447余萬元，全省共有360余名入住老人和機構(gòu)職工直接受益。
為確保賠案快處快賠，項目承保公司加快建立理賠快速通道，安排專人處理養(yǎng)老機構(gòu)綜合責任保險案件，合同中明確約定理賠時效，對于保險責任范圍內(nèi)理賠資料齊全的案件，1萬元以下案件1個工作日內(nèi)賠付結(jié)案；10萬元以下的案件3個工作日內(nèi)賠付結(jié)案；1人（含）以上死亡重大案件不超3個日歷日賠付結(jié)案。同時，建立預付賠款機制，發(fā)生重大事故時，對于確定屬于保險責任的案件，在索賠資料齊全的情況下，依據(jù)被保險人的要求，在3個工作日內(nèi)預付該賠償金額的80%。
此外，根據(jù)《云南省省級政府采購云南省養(yǎng)老機構(gòu)綜合責任保險項目（委托采購）合同》內(nèi)容，為做好養(yǎng)老機構(gòu)風險管理、防災防損服務工作，推廣行業(yè)護理標準，提高養(yǎng)老護理員技能水平，減少機構(gòu)因護理不當引發(fā)的風險事故，在省民政廳的指導下，項目承保公司承辦了養(yǎng)老護理員職業(yè)技能大賽等活動，并在重大節(jié)日開展走訪慰問，大力宣傳養(yǎng)老機構(gòu)責任險保險知識。2019年度，項目承保公司共支出防災防損費用75萬余元，用于全省養(yǎng)老機構(gòu)保險業(yè)務培訓、全省護理員職業(yè)技能大賽舉辦及重大節(jié)日走訪慰問。
今年是養(yǎng)老機構(gòu)綜合責任險項目推行的第三年，據(jù)了解，項目承保公司在已有服務基礎上，加快建立養(yǎng)老機構(gòu)安全防控機制，針對養(yǎng)老機構(gòu)普遍存在的最大風險隱患火災，聘請專業(yè)第三方機構(gòu)，對養(yǎng)老機構(gòu)開展火災風險評估和監(jiān)測，制定針對性的整改完善方案，為民政部門和養(yǎng)老機構(gòu)提供專業(yè)參考，從源頭上杜絕群死群傷事件的發(fā)生。截至2020年2月，項目服務單位共對全省229家養(yǎng)老機構(gòu)進行了實地走訪，并現(xiàn)場開展風險管理培訓。
“今年新冠肺炎疫情發(fā)生后，我們將在保險責任中擴展甲乙類傳染病保險責任，進一步擴大保障責任，充分考慮老人入住養(yǎng)老機構(gòu)期間的各類風險。”中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司云南分公司表示，目前，保險公司正積極開發(fā)養(yǎng)老機構(gòu)責任險以外的、符合老年人群需求的保險產(chǎn)品，充分保障老年人權(quán)益，助推養(yǎng)老服務和養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，助力云南打造成為“世界知名、全國一流”的全領域養(yǎng)生養(yǎng)老基地。
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為云南養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展保駕護航
“近年來，云南養(yǎng)老服務業(yè)蓬勃發(fā)展，越來越多的老年人選擇機構(gòu)養(yǎng)老，老年人在養(yǎng)老院中出現(xiàn)意外的頻率也隨之上升。”云南老年之家敬老院院長楊富元表示，養(yǎng)老機構(gòu)綜合責任險的推行，解決了七八十歲以上老人無法購買健康保險的問題，也極大地降低了養(yǎng)老機構(gòu)的風險壓力。
“投保養(yǎng)老機構(gòu)綜合責任險后，保費大頭由政府補貼、老年人在養(yǎng)老院中出現(xiàn)意外按流程向保險公司申請賠償、理賠快捷……”細數(shù)這一保險給養(yǎng)老機構(gòu)帶來的“福利”，楊富元直言變化巨大。
“老年人發(fā)生意外事故后，養(yǎng)老機構(gòu)只需準備齊全相關(guān)材料提交給保險公司，一般一周時間，老人或其家屬就能拿到賠償�！痹颇侠夏曛揖蠢显吼B(yǎng)老機構(gòu)綜合責任險專干何愛民介紹，今年院內(nèi)一位老人不慎摔倒導致盆骨骨折，老人沒有參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，多虧綜合險發(fā)揮了作用。通過保險，老人家屬最終拿到了2萬余元的賠償。
同樣是養(yǎng)老機構(gòu)負責人，柏壽老年公寓總經(jīng)理于海也長期關(guān)注我省構(gòu)建養(yǎng)老服務業(yè)風險分擔機制進程。2018年，我省推行進養(yǎng)老機構(gòu)綜合責任險后，他經(jīng)營的養(yǎng)老機構(gòu)第一時間參保。
在于�？磥�，一些規(guī)模較小的養(yǎng)老機構(gòu)如遇到老年人或雇員發(fā)生意外可能因無法承擔賠償而陷入糾紛，養(yǎng)老機構(gòu)綜合責任險的推出給老年人、養(yǎng)老機構(gòu)及其雇員提供了堅實的保障。
據(jù)介紹，自2019年至今年4月，柏壽老年公寓共有10名老人及員工發(fā)生意外，均經(jīng)過保險得到賠償，理賠金額達6.9萬余元�！梆B(yǎng)老機構(gòu)綜合責任險讓全省廣大選擇機構(gòu)養(yǎng)老的老人及其家屬受益，讓眾多養(yǎng)老機構(gòu)及其雇員受益，為云南養(yǎng)老服務業(yè)的發(fā)展保駕護航�！庇诤Ｕf。
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●景洪市某養(yǎng)老院一老人起夜時摔倒，導致右腳骨折。隨后養(yǎng)老院將老人送至醫(yī)院治療，后期因身體越來越差無法進食及輸液，老人家屬將其從醫(yī)院接回家中調(diào)養(yǎng)，老人于一個月后去世。死亡原因為疾病病故，未在保險責任范圍內(nèi)，但老人家屬向養(yǎng)老院提起索賠，要求賠償死亡賠償金。為解決家屬與機構(gòu)之間的矛盾，保險公司及時進行調(diào)解，經(jīng)協(xié)商，由保險公司通融處理該案件，賠付家屬老人死亡賠償金10萬元。
文山市某護理中心一老人在與另一老人推搡間摔倒，醫(yī)院檢查報告顯示股骨粉碎性骨折，老人于兩日后去世，老人家屬要求賠償。此事件并非純意外事件，存在第三方責任人，故賠償存在疑義。經(jīng)紀公司啟動爭議處理裁定機制后提出，由保險公司賠付機構(gòu)8萬元，安撫了家屬情緒，避免了養(yǎng)老機構(gòu)的損失。
保山市某敬老院職工蔣某在門衛(wèi)室查看來訪記錄時突然跌倒，經(jīng)搶救無效死亡。保險公司在養(yǎng)老機構(gòu)人員配合下，查勘了事故現(xiàn)場，在后續(xù)索賠時有部分理賠資料無法提供。本著解決矛盾優(yōu)先的原則，在理賠資料不齊全的情況下，保險公司賠付死者家屬35萬元，及時化解了機構(gòu)和雇員家屬之間的矛盾。
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