8月14日，春城晚報(bào)-開(kāi)屏新聞?dòng)浾邚脑颇鲜♂t(yī)療保障局了解到，2020年7月底，云南省醫(yī)療保障局按規(guī)定兌現(xiàn)欺詐騙保獎(jiǎng)勵(lì)資金1.9萬(wàn)元給舉報(bào)人王某某，感謝其對(duì)我省打擊定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙保行為所作出的有益貢獻(xiàn)。

舉報(bào)人王某某舉報(bào)某醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在使用無(wú)資質(zhì)醫(yī)務(wù)人員為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的行為，省醫(yī)保局依據(jù)舉報(bào)人提供的線索，經(jīng)實(shí)地稽查發(fā)現(xiàn)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為屬實(shí)，作出拒付違規(guī)費(fèi)用189.98萬(wàn)元，并解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的處罰決定，同時(shí)根據(jù)《云南省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則（試行）》，向王某某兌現(xiàn)欺詐騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)1.9萬(wàn)元。

醫(yī)�；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X(qián)”、“救命錢(qián)”。省醫(yī)保局組建以來(lái)，嚴(yán)格履行基金管理唯一主體的責(zé)任，鐵腕治亂、重拳出擊，堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為，持續(xù)保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)，切實(shí)維護(hù)基金安全。2019年，全省處理違規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)9479家，解除服務(wù)協(xié)議104家，追回醫(yī)�；�3.74億元，兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)6.46萬(wàn)元，公開(kāi)曝光典型案例120件。全省醫(yī)保系統(tǒng)打擊欺詐騙保態(tài)度堅(jiān)決，行動(dòng)有力，成效顯著。

打擊欺詐騙保是一場(chǎng)“持久戰(zhàn)”，既要各級(jí)醫(yī)保部門(mén)整體發(fā)力，更需要人民群眾主動(dòng)參與。省醫(yī)保局希望廣大群眾積極參與到打擊欺詐騙保的“人民戰(zhàn)爭(zhēng)”中來(lái)，牢固樹(shù)立維護(hù)基金安全關(guān)系你我他，打擊欺詐騙保人人有責(zé)的意識(shí)，勇于舉報(bào)欺詐騙保行為，讓涉騙機(jī)構(gòu)和個(gè)人“一處涉騙、處處受限”。醫(yī)保部門(mén)將嚴(yán)格落實(shí)保密制度，積極兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，建立舉報(bào)反饋機(jī)制，促進(jìn)形成群眾參與、廣泛監(jiān)督的良好態(tài)勢(shì)。

可以舉報(bào)的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為包括：

（一）涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為

1．虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書(shū)和票據(jù)等方式，騙取醫(yī)療保障基金的；

2．為參保人員提供虛假發(fā)票的；

3．將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；

4．為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；

5．為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；

6．掛名住院的；

7．串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

8．定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

（二）涉及定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為

1．盜刷社會(huì)保障卡，為參保人員套取現(xiàn)金或購(gòu)買營(yíng)養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；

2．為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

3．為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；

4．為參保人員虛開(kāi)發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；

5．定點(diǎn)零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

（三）涉及參保人員的欺詐騙保行為

1．偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

2．將本人的社會(huì)保障卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；

3．非法使用社會(huì)保障卡，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；

4．涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

（四）涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為

1．為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；

2．違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費(fèi)用的；

3．涉及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的其他欺詐騙保行為。

（五）其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為

獎(jiǎng)勵(lì)的條件和標(biāo)準(zhǔn)：

（一）獎(jiǎng)勵(lì)的條件

1．舉報(bào)情況經(jīng)查證屬實(shí)，造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報(bào)避免醫(yī)療保障基金損失；

2．舉報(bào)人提供的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障行政部門(mén)掌握；

3．舉報(bào)人選擇愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。

4．舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)堅(jiān)持精神獎(jiǎng)勵(lì)與物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)相結(jié)合。舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)舉報(bào)案件的涉案金額及案件性質(zhì)等因素綜合評(píng)定獎(jiǎng)勵(lì)金額。每起案件獎(jiǎng)勵(lì)金額最高不得超過(guò)10萬(wàn)元。

（二）獎(jiǎng)勵(lì)的辦法

1．舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)根據(jù)舉報(bào)證據(jù)與違法事實(shí)查證結(jié)果，按查實(shí)違規(guī)費(fèi)用的1%進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。如能詳細(xì)提供被舉報(bào)單位（人）的基本信息及其違法事實(shí)，已直接掌握證據(jù)并協(xié)助執(zhí)法部門(mén)查處，舉報(bào)情況與違法事實(shí)完全相符，按查實(shí)違規(guī)費(fèi)用的2%進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

2．按以上方式計(jì)算舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)不足500元的，給予500元獎(jiǎng)勵(lì)。

3．欺詐騙保行為未造成基金損失，但舉報(bào)內(nèi)容屬實(shí)的，可視情形給予200元獎(jiǎng)勵(lì)。

4．舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的，按查實(shí)違規(guī)費(fèi)用的1.5%進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。如能詳細(xì)提供被舉報(bào)單位（人）的基本信息及其違法事實(shí)，已直接掌握證據(jù)并協(xié)助執(zhí)法部門(mén)查處，舉報(bào)情況與違法事實(shí)完全相符，按查實(shí)違規(guī)費(fèi)用的2%進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

5．舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店競(jìng)爭(zhēng)機(jī)構(gòu)及其工作人員，并提供可靠線索的，按查實(shí)違規(guī)費(fèi)用的1.5%進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。如能詳細(xì)提供被舉報(bào)單位（人）的基本信息及其違法事實(shí)，已直接掌握證據(jù)并協(xié)助執(zhí)法部門(mén)查處，舉報(bào)情況與違法事實(shí)完全相符，按查實(shí)違規(guī)費(fèi)用的2%進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

6．對(duì)于舉報(bào)人舉報(bào)團(tuán)伙性、全省性欺詐騙保線索經(jīng)查實(shí)，且已造成較大社會(huì)影響或者可能造成重大社會(huì)影響的，獎(jiǎng)勵(lì)金額原則上不少于1萬(wàn)元。

7．嚴(yán)禁虛假舉報(bào)。舉報(bào)人故意捏造事實(shí)誣告他人，或者弄虛作假騙取獎(jiǎng)勵(lì)，依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

8．各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)要建立并妥善保存舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)檔案，包括舉報(bào)記錄、立案及查處情況，獎(jiǎng)勵(lì)申請(qǐng)、獎(jiǎng)勵(lì)通知、獎(jiǎng)勵(lì)領(lǐng)取記錄、獎(jiǎng)金發(fā)放憑證等。

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