10月25日，昆明市政府公布的《昆明市醫(yī)療保障事業(yè)“十四五”發(fā)展規(guī)劃》（以下簡稱《規(guī)劃》）提出，“十四五”時期，醫(yī)療保障重點發(fā)展任務(wù)有推動全民醫(yī)保參保高質(zhì)量發(fā)展、完善公平適度待遇保障機制、構(gòu)建全覆蓋多層次醫(yī)療保障體系等8項，到2025年，要建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療救助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。其中明確，職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報銷比例要達到87%，居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報銷比例要達到73%。

職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報銷比例要達87%

《規(guī)劃》明確，到2025年，公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保建設(shè)效能逐漸顯現(xiàn)。其中，推進“全民參保計劃”，鞏固與擴大基本醫(yī)療保險人口覆蓋率，參保率穩(wěn)定在99.17%以上。健全多層次醫(yī)療保障體系，增進人民健康福祉，職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報銷比例達到87%，居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報銷比例達到73%。將以總額控制為主的復(fù)合式醫(yī)保支付方式逐步調(diào)整為以病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，實現(xiàn)按疾病診斷相關(guān)分組或按病種付費費用占全部住院費用比例不低于70%。公立醫(yī)療機構(gòu)通過省級集中采購平臺采購藥品金額占全部采購藥品金額的比例達到90%、采購高值醫(yī)用耗材金額占全部采購高值醫(yī)用耗材金額的比例達到80%。

落實醫(yī)保政策，助力鄉(xiāng)村振興，切實落實醫(yī)療保障政策，實現(xiàn)脫貧人口100%參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險。醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項線上可辦率達到80%，醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項窗口可辦率達到100%，醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)滿意度達到85%以上。

《規(guī)劃》進一步提出“十四五”時期昆明市醫(yī)療保障領(lǐng)域六個方面的17項指標，其中，參保覆蓋1項，基金安全2項，保障程度5項，精細管理5項，優(yōu)質(zhì)服務(wù)3項，其他方面1項。

8項重點任務(wù)努力實現(xiàn)應(yīng)保盡保

《規(guī)劃》提出了8項重點發(fā)展任務(wù)：推動全民醫(yī)保參保高質(zhì)量發(fā)展、確�；I資來源穩(wěn)健可持續(xù)、完善公平適度待遇保障機制、構(gòu)建全覆蓋多層次醫(yī)療保障體系、健全管用高效醫(yī)保支付方式、推進醫(yī)保基金監(jiān)管嚴密有力、協(xié)同推進醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革、鞏固醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興，并分別設(shè)置專欄，推動各項任務(wù)落實、落地，努力實現(xiàn)應(yīng)保盡保。

其中，構(gòu)建全覆蓋多層次醫(yī)療保障體系方面，將普惠性、基礎(chǔ)性、兜底性的制度要求，全面貫穿于多層次醫(yī)療保障體系之中。一是完善基本醫(yī)療保險制度。統(tǒng)一基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次、醫(yī)保目錄，規(guī)范醫(yī)保支付政策。逐步改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制。二是促進多層次醫(yī)療保障制度銜接。在基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助三重保障框架下，明確不同層次的功能定位，織密基本醫(yī)療保障網(wǎng)，強化基本醫(yī)保、補充保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險及公益慈善等制度協(xié)同。三是健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度。做好分類資助參保和直接救助工作。在保障人群方面，根據(jù)貧困程度分為重點救助對象（特困人員、低保對象）和一般救助對象（低保邊緣人群、因病致貧人員）。在保障措施方面，重點救助對象和一般救助對象分類施策。四是加大對特殊群體的保障力度。在國家和省政策規(guī)定范圍內(nèi)，進一步加大救助力度，對罹患大病、慢性病的兒童、老人等特定人群和貧困家庭實施傾斜救助，梯次減輕大病患者醫(yī)療費用負擔，對審核認定為危急重癥的未規(guī)范轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院患者，按照醫(yī)保幫扶政策報銷醫(yī)療費用。

大力推行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)職能下沉

《規(guī)劃》明確，要加強醫(yī)療保障服務(wù)標準化、法治化建設(shè)，大力推行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)職能下沉，推動醫(yī)保經(jīng)辦窗口前移，保持昆明市醫(yī)療保障精細化管理能力在全國居于領(lǐng)先的地位。具體提出從醫(yī)療保障公共服務(wù)水平建設(shè)、醫(yī)療保障智慧服務(wù)轉(zhuǎn)型建設(shè)以及醫(yī)療保障服務(wù)人才隊伍建設(shè)三個方面，著力提升醫(yī)療保障服務(wù)基礎(chǔ)能力。

其中，實施醫(yī)療保障服務(wù)示范工程，在全市建成1—2個縣級醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)示范窗口。在全市建設(shè)1—2個醫(yī)療保障基層服務(wù)示范點，推動醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)下沉。建設(shè)1—2個醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)示范點，推動精細化管理，提升參保人員就診就醫(yī)體驗。

實施醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)提升工程，貫徹《全國醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項清單》、落實政務(wù)服務(wù)“好差評”制度、調(diào)整醫(yī)保經(jīng)辦流程，簡化辦事程序，實現(xiàn)省域內(nèi)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算，最終實現(xiàn)群眾辦事馬上辦，即時辦。推動醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)功能再提升。

實現(xiàn)“一門、一網(wǎng)、一次”的醫(yī)保公共服務(wù)目標，努力實現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿”。實現(xiàn)醫(yī)療保障熱線服務(wù)與12345熱線相銜接，探索實施“視頻辦”。推動數(shù)字醫(yī)保便民利民，實現(xiàn)參保人員在線申領(lǐng)、在線驗證，支持參�；颊咴诰€完成預(yù)約掛號、醫(yī)保結(jié)算、移動付費、掃碼支付、檢查取藥、查閱報告、處方外配等全流程的就醫(yī)服務(wù)。推行“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保購藥”，充分滿足參保人在線購藥的線上醫(yī)保支付需求。

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